スキンダイビング申し込みフォーム

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料金
7,000円(税込)

・消費税も含まれます。
・器材レンタル代も含まれています。
・カメラレンタルは別途1,000円です。


    免責同意書
    ・潜水地が志賀島か恋の浦かは当日の海況で決定します。
    「志賀島だったら参加、恋の浦だったらNG」という予約は
    お受けしていません。ご留意下さい。
    ・天気予報を見誤ることなく開催判断していますが、
    急な海況変化により当日現地で中止の案内を出す場合も
    稀にあります。ご了承下さい。
    ・途中、お客様の都合でプログラムをやめた場合でも、
    コース費の返金はできません。
    ・クラゲやウニなどの水中生物に刺された場合、
    応急処置は行ないますが、それ以上の責任は負いかねます。
    ・お客様の荷物の盗難、紛失に対し、責任は負いかねます。
    ・感染予防に徹しますが、もし集団感染が起きた場合、
    責任は負いかねます。
    また感染源と疑ったりはしません。
    ・キャンセル期限は前日13時です。
    これを過ぎての解約はチャージ4,000円が発生します。

    上記免責項目、及び個人情報の取扱いを同意します。
     

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    生年月日

     

    過去にスキンダイブやスキューバダイビングをしたことが

     

    参加希望日
    第一希望

    第二希望任意

     

    午前の部に参加の方のみ回答下さい▼
    当日、続けて午後の部も

    当日、他の先約により、お受けできないときもあります。

     

    集合場所

    ・感染予防対策から原則現地集合でお願いしています。
    ・(午前の部のみ)お車のない方は最寄りのJR駅でピックアップします。
    なお復路は公共交通機関でお帰り願います。

     

    当日の参加人数は

     

    代表者を含め、参加者全員のお名前、年齢、性別、身長、体重、足のサイズ、度付マスクの要・不要を入力願います

    (例)ドイケンタ(32)男、170、65、26.5、不要

    5名以上の場合はお申し出下さい。

     

    上記の中で当日、マイ器材を持参する方がいたらお申し付け下さい。

    (例)参加者Aのみマスク、スノーケル、フィンを持参

     

    参加者の中で以下の既往症/病歴をお持ちの方は

    ・現在、ぜんそくを患っている
    ・肺炎、気胸(肺が破ける病気)
    ・心臓病
    ・糖尿病
    ・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い
    ・ヘルニアを現在患っている
    ・血圧抑制の薬を服用している

     
    「いる」にチェックの場合、その方は医師の潜水許可の診断書が必要です。
    こちらが指定書式(PDF)です。印刷して当日にお持ち下さい。

    PADI病歴書

     

    当日、水中カメラをレンタル

    レンタル希望者は当日SDカードのみご用意下さい。

     

    当日の支払い方法は

     

    当プログラムを知ったきっかけは
    (複数回答OK)

     

    問い合わせ内容

    個人情報の取扱いを同意の上、送信します。




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